Tidurician Baby - Tidurician

Step 1 of 4

25%

Data anak

Nama Orang Tua(Required)

Nama Anak(Required)

Usia Anak(Required)

Tanggal lahir anak(Required)

Day

Month

Year

Jenis Kelamin(Required)

Usia Gestasi saat bayi lahir(Required)

32 Minggu, 39 Minggu, 40 Minggu

Kondisi Medis

Kunjungan terakhir ke dokter spesialis anak

Day

Month

Year

Klinik, Rumah Sakit, atau tempat praktek dokter anak langganan

Lingkungan Tidur

Deskripsi berikut yang paling tepat menggambarkan tempat tidur siang dan tidur malam anak(Required)

Di travel cot / box bayi portable

Di box bayi convertible

Di bumper bed / playmat

Di ranjang ayunan

Ranjang atau matras di lantai (montessori bed)

Di bouncer atau ayunan (atau alat apapun untuk mengayun)

Di ranjang anak-anak

Di stroller

Di ranjang dewasa bersama orang tua

Dalam gendongan pengasuh

Silahkan mengunggah gambar tempat tidur bayi anda saat ini(Required)

Max. file size: 10 MB.

Kondisi mana yang menggambarakan tidur malam bayi anda?

Tidur sendiri dikamarnya

Tidur sendiri dikamarnya dengan pintu terbuka

Tidur sendiri dikamarnya dengan pintu tertutup

Tidur seranjang orang tua di kamar bayi

Tidur di ranjang terpisah bersama orang tua di kamar bayi

Tidur seranjang dengan pengasuh di kamar bayi

Tidur di ranjang terpisah dikamar orang tua

Tidur seranjang orang tua dikamar orang tua

Tidur sendiri dikamar orang tua

Apakah bayi meggunakan bedong atau sleepsack?

Bedong

Sleepsack ? sleeping bag

Selimut

Tidak menggunakan salah satu pun

Apakah saat ini bayi menggunakan empeng, boneka kesukaan, bantal/guling kesayangan, kain/selimut favorit, mesin whitenoise atau barang kesukaan lainnya?

Aktivitas & Perilaku Harian

Apakah bayi anda sudah memiliki jadwal makan dan tidur?

Mohon deskripsikan tidur malam bayi anda(Required)

(meliputi: kegiatan bayi sebelum tidur, waktu tidur, bagaimana ditidurkannya, dimana bayi tertidur, berapa lama bayi tidur, bayi terbangun di jam berapa, berapa kali ia terbangun saat malam hari, apa yang dilakukan orang tua saat bayi terbangun di tengah malam). berikanlah deskripsi sedetil mungkin yang anda bisa.

Deskripsikan tidur siang bayi anda(Required)

Durasinya, waktu, cara menidurkan, tempat, dan atau jadwalnya

Phone

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Infant Intake Form (One Time Consult)

Data anak

Kondisi Medis

Lingkungan Tidur

Aktivitas & Perilaku Harian